재난적 의료비 지원 사업 대상/지원금액/신청방법/제출서류(23.5.3업데이트)

소득, 질환, 재산, 의료비 기준을 모두 충족하는 대상자가 과도한 의료비로 생활에서 어려움을 겪는 것을 도와주는 사업입니다. 누가 대상자가 될 수 있으며 지원되는 금액과 신청방법 등을 알아봅니다. 23.5.2일 국무회의에서 최대 지원한도금액이 3천만 원에서 5천만 원으로 상향되었습니다.

어려운-가정이-의료비로-겪는-경제적-어려움을-줄이도록-정부가-돕습니다.

1. 재난적 의료비 지원사업이란?

과도한 의료비 지출로 경제적 어려움을 겪는 가구의 의료비를 지원하는 정책입니다.

재난적-의료비-지원사업의-도움을-받으십시오.- (출처-대한민국정책브리핑)-23.5.2 국무회의에서 최대 5천만원으로 상향되었습니다.

2. 요약내용

2.1 지원대상

1) (입원)

모든 질환자 중 지원기준에 해당하는 자

2) (외래)

중증질환(암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀 질환, 중증난치질환, 중증화상, 중증외상)으로 외래진료를 받은 자 중 지원기준에 해당하는 자 … [재난적 의료비 지원사업 안내]의 "지원대상 외래질환’ 참조(78~108쪽)"

※ 암, 희귀 질환, 중증난치질환, 중증화상, 중증외상은 본인부담산정특례 등록된 경우에 한하며, 뇌혈관질환(비수술 치료 포함), 심장질환, 중증외상은 아래 붙임1 / 지원대상 외래질환에 해당하는 경우에 한함

지원대상-외래질환

2.2 지원범위

1) (지원금액)

의료급여 본인부담 보상금제도‧본인부담상한제 및 건강보험 본인부담상한제 적용을 받지 않는 항목
{예비급여, 선별급여, 65세 이상의 임플란트, 노인틀니(의료급여 수급권자에 한함), 추나요법(급여적용 건에 한함), 상급종합병원‧종합병원‧병원‧한방병원‧정신 및 재활 요양병원 일반입원실의 2인실‧3인실을 이용한 경우 그 입원료로 부담한 금액(이하 ‘병원 2‧3인실 입원료’라 한다), 전액본인부담금}의 법정본인부담금과 비급여를 합산한 금액(지원제외항목 제외)의 50~80%*를 연간 3천만 원 5천만 원 범위 내에서 지원 (23.5.2일 국무회의에서 연간 최대 5천만 원으로 상향 조정됐습니다.)

정부가 국민의 과도한 의료비 부담 완화를 위해 국정과제로 추진 중인 재난적의료비 지원사업의 연간 한도를 현행 최대 3000만 원에서 5000만 원으로 확대하며 의료안전망을 한층 강화한다.

보건복지부는 ‘재난적의료비 지원에 관한 법률 시행령’ 일부개정령안이 국무회의에서 의결되어 다음 주 공포 즉시 시행될 예정이라고 2일 밝혔다. 

이번 개정은 지난 3월 28일 개정·공포한 ‘재난적의료비 지원에 관한 법률’에 따른 것으로, 외래의 경우에도 질환에 관계없이 지원할 수 있도록 한다. 
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기존 연간 한도는 1인 가구의 기준 중위소득을 연소득으로 환산한 금액의 1.5배 이내로 최대 3000만 원이었으나 이를 3배 이내로 상향하고 고시 개정을 병행해 5000만 원으로 규정한다.

외래진료 시에도 질환에 관계없이 지원받을 수 있도록 모법을 개정함에 따라 관련 규정을 정비했다.

출처-대한민국정책브리핑 2023.5.2 보건복지부

* 고시 ‘[별표 4] 재난적 의료비 지원 비율’ 참조(179쪽)
>>별표 4는 아래에 붙입니다.

재난적의료비지원비율.hwpx

0.05MB

※ 의료급여 수급권자의 경우 본인부담 보상금제도, 본인부담상한제 적용받지 않는 ‘노인틀니’까지 지원대상
※ 국가‧지방자치단체의 여타 의료비 지원금 또는 민간보험 수령금이 있는 경우에는 그 지원금 또는 수령금을 제외하고 지원금액 산정

재난적-의료비지원-개념(출처-재난적-의료비지원사업-안내-국민건강보험)

2) (지원상한일수)

질환별 입원진료 일수와 외래진료 일수의 합이 연간 180일 이내

2.3 지원절차

1) 최종 진료일(입원진료의 경우 퇴원일)의 다음 날부터 180일 이내에 환자, 대리인(환자의 가족 및 의료기관 종사자 등) 등이 지급신청을 하고 공단은 소득‧재산, 의료비 부담 수준 등을 고려하여 지급

2) 다만, 입원 중인 사람은 그 입원한 의료기관 등이 직접 지원금액을 지급받게 하려는 경우에는 퇴원 3일(영 제7조 제1항 제3호에 해당하는 경우에는 퇴원 7일) 전까지 지원대상자 확인 신청 후 공단의 지원대상자 결정통보에 따라 의료기관 등이 재난적 의료비 지급요청 가능
※ 기초생활수급권자‧차상위계층은 퇴원 3일 전까지, 그 외의 자는 퇴원 7일 전까지 신청

◈ 위의 요약내용을 자세하게 하나씩 알아봅니다.

3. 지원대상

3.1 지원대상자 선정기준

○ 국내 거주하는 국민으로서 질환기준, 소득‧재산기준 및 의료비 부담 수준 등을 고려하여 일정 지원기준을 충족하는 사람
󰠏 다만, 의료비부담 기준을 초과하거나, 질환특성상 지원여부 판단이 필요한 경우 등 반드시 지원이 필요한 사례의 경우 질환 특성, 가구 여건 및 의료비 규모 등을 종합적으로 고려하여 ‘재난적 의료비 지원위원회’에서 개별심사를 거쳐 지원이 필요한 것으로 인정한 사람

3.2 지원대상자 선정방법 등

○ 기초생활수급자 및 차상위계층은 의료비 부담 수준만 확인하여 선정하고, 그 외의 자는 건강보험 가입 여부와 소득 및 재산 수준, 의료비 부담 수준 등을 고려하여 선정하는 경우 가구 구성, 소득 및 재산 수준, 의료비 부담수준 등을 확인하고 건강보험 가입자와 동일하게 심사하여 기준에 부합하지 않는 경우 선정 제외

📌기초생활수급자 + 차상위계층이 아닌 국민은 다음 4가지를 고려하여 결정합니다.

① 치료한 질병이 지원 대상 질병이냐
② 소득 및 재산 수준이 조건에 맞느냐
③ 의료보험료 납부 금액이 조건에 맞느냐
④ 의료비 지출 금액이 조건에 맞느냐

위의 조건 중 하나만 맞지 않아도 재난적 의료비 대상에서 제외됩니다.

<예>
자녀에게 피부양자로 등재된 부모가 심장질환으로 입원치료를 하여 많은 의료비를 지출했고, 재산이 7억 미만이더라도 자녀가 직장에서 의료보험료를 기준 금액 이상으로 내고 있다면 재난적 의료비 지원 대상이 되지 못합니다.

【 기초생활수급자 범위 】
종류(유형)	관련법령	증명서	비고
생계급여 일반수급자	‧「국민기초생활 보장법」	수급자 증명서 (지자체 발급)	지자체 선정 (공단 전산 확인 가능)
생계급여 조건부 수급자
주거급여 수급자
보장시설 수급자
교육급여 수급자		교육급여 수급자 증명서 (지자체 발급)
의료급여 수급자 (「의료급여법」제3조제1항 제1호에 따른 사람만 해당)	‧「국민기초생활 보장법」 ‧「의료급여법」	수급자 증명서 (지자체 발급)

※ 「의료급여법」 제3조 제1항 제2호부터 제10호까지에 따른 의료급여 수급자에 해당

【 차상위계층 범위 】
종류(유형)	관련법령	증명서	비고
차상위본인부담 경감대상자	「국민건강보험법 시행령」	차상위 본인부담 경감대상자 증명서	공단 선정 (공단 전산 확인 가능)
차상위자활대상자	「국민기초생활 보장법」	자활근로자확인서	지자체 선정 (공단 전산 확인 가능)
차상위계층대상자	「국민기초생활 보장법」	차상위계층확인서
차상위장애(아동)수당	「장애인복지법」	장애수당, 장애아동수당 수급자 확인서
차상위장애연금대상자	「장애인연금법」	장애인연금 수급자 확인서

3.3 지원대상에서 제외되는 자

근거			고시 제4조(지원대상자)

1) 외국 국적자 및 재외국민은 지원대상에서 제외함을 원칙으로 하나, 다음과 같은 일부 예외를 인정함

가) 「난민법」에 따라 난민으로 인정된 외국인 또는 「고려인 동포‧합법적 체류자격 취득 및 정착 지원을 위한 특별법」 제2조에 따른 고려인 동포로서「출입국관리법 시행령」 별표1의3의 영주(F-5) 체류자격을 받은 사람 중 직장가입자는 지원 대상에 포함

나) 「출입국관리법」 제31조에 따라 외국인 등록을 한 자로서 다음에 해당하는 사람

♠지원대상

∙대한민국 국민과 혼인 중인 자로서 본인 또는 배우자가 임신 중인 사람
∙대한민국 국민과 혼인 중인 자로서 대한민국 국적의 미성년 자녀*를 양육하고 있는 사람
* 계부(모)자 관계 및 양친자관계를 포함
∙대한민국 국민과 혼인 중인 자로서 배우자의 대한민국 국적인 직계존속과 생계나 주거를 같이하는 사람
∙대한민국 국민인 배우자와 이혼하거나 그 배우자가 사망한 사람으로서 대한민국 국적의 미성년 자녀를 양육하고 있는 사람 또는 배우자의 태아를 임신하고 있는 사람
※ 미성년 자녀는 만19세 미만인 자를 의미함(민법 제4조 참조) 양육이란 생계나 주거를 같이 하는 경우로 보장시설에 자녀를 위탁하는 경우에는 양육에 해당하지 않음에 주의

2) 주민등록 말소자는 주민등록 재등록 후 재난적 의료비 지급신청 접수 가능

※ 주민등록 재등록 후 입원개시일 전월 산정(부과) 보험료가 없는 경우 최근 예상 보험료 적용

가) 국외 이주 및 세대주 신고(신고에 의한 말소), 거주불명(직권말소) 등으로 주민등록이 공부상 말소*된 경우를 말하며, 주민등록 재등록이 아닌 거주 불명으로 건강보험 자격만 취득한 경우는 해당사항 없음에 유의

* 주민등록 말소: 국외이주말소, 현지이주말소, 거주불명등록(구. 직권말소)

나) 다만, 주민등록 재등록*일이 입원일보다 늦은 경우 입원 초일부터 소급 적용하되, 주민등록 말소 기간 중 보험료 산정 내역이 없는 경우 신청일 기준 확인 가능한 최근 예상 보험료를 적용

* 주민등록 재등록 방법: 본인 신분증 지참 후 거주지 행정복지센터에서 재등록 전입신고서 작성
※ 소급적용 가능한 말소 사유: 직권말소(국적상실, 국외이주신고, 해외이민말소는 제외), 거주불명등록(구 직권말소)

4. 의료비 지원기준

4.1 질환기준

1) (입원)
모든 질환으로 의료기관 등*에서 입원 진료를 받은 경우

* 「의료법」에 따라 개설된 의료기관, 「지역보건법」에 따른 보건소‧보건의료원 및 보건지소, 「농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법」에 따라 설치된 보건진료소

2) (외래)
중증질환(암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀 질환, 중증난치질환, 중증화상, 중증외상)으로 의료기관 등에서 외래 진료를 받은 경우

※ 중증질환 외의 질환으로 고액의료비가 발생한 경우 개별심사를 통해 선별 지원
※ 중증질환 외의 질환으로 검사만 받은 경우, 외래 검사 전‧후 관련 상병 치료 영수증 및 외래 검사 전‧후 관련 상병치료를 위한 필수 검사라는 증빙서류(의사소견서) 있을 경우 개별심사 통해 지원 가능

3) (기타)
상기 진료 과정에서 의료기관 등의 처방에 의해 「약사법」에 따라 등록한 약국 또는 같은 법 제91조에 따라 설립된 한국 희귀‧필수의약품센터에서 의약품을 구입한 경우

4.2 소득 및 재산기준

근거			법 제9조(지원대상), 시행령 제7조(지원대상자), 고시 제4조(지원대상자)

1) 소득기준

가) 시행령 제7조제1항제1호 및 제2호에 해당하는 기초생활수급자와 차상위계층 등은 지방자치단체 등에서 저소득층으로 확인된 가구이므로 가구 구성, 소득‧재산기준을 적용하지 않음

※ 다만, 「의료급여법」 제3조 제1항 제2호부터 제10호까지에 따른 의료급여 수급자에 해당하는 경우 ‘가구 구성, 소득 및 재산 수준, 의료비 부담 수준 등을 확인’하고 ‘건강보험 가입자와 동일하게 심사’하여 기준에 부합하지 않는 경우 선정 제외

나) 시행령 제7조제1항제3호에 해당하는 건강보험 가입자는 가구 소득이 기준중위소득 100% 이하인 가구
※ 예외적으로 기준중위소득 100% 초과 200% 이하인 가구는 의료비 부담이 큰 경우

다) 가구의 소득 수준은 가구원수에 따라 월 건강보험료로 판정 … ‘「‘「재난적 의료비 지원을 위한 기준 등에 관한 고시」 별표 1, 2, 3, 4’ 참조(176~179쪽)
○ 보수 외 소득이 있는 직장가입자(피부양자에게도 적용)는 보수 외 소득을 직장보험료 부과방식으로 산출하여 가구보험료에 합산

2) 재산기준

○ 지원대상자가 속한 가구의 주택, 건물, 토지 등 재산 합산액*이 7억 원(재산과표액** 기준)을 초과하는 경우 지원 대상에서 제외함 … ‘「‘「재난적 의료비 지원을 위한 기준 등에 관한 고시」 별표 3’ 참조
* 주택, 건물, 토지 등의 합산 시 종중재산, 마을공동 재산, 그 밖에 이에 준하는 공동 목적의 건축물 및 토지는 제외
** 「지방세법」 제110조에 따른 재산세 과세표준

○ 입원진료 및 외래진료 중 최초의 진료일이 속하는 월의 전월 기준

구분	과세표준
주택	- 시가표준액(공시가격) × 적용률(60%)
	1세대 1주택으로 인정되는 주택(시가표준액 9억원 초과 주택 포함) - 시가표준액(공시가격) × 적용율(45%)
건축물	- 시가표준액 × 적용률(70%)
토지	- 시가표준액(공시지가) × 면적 × 적용률(70%)
선박, 항공기	- 지방세법 제110조(과세표준) 제2항에 따른 시가표준액

♠참고법령

「지방세법」 제110조(과세표준) ① 토지‧건축물‧주택에 대한 재산세의 과세표준은 제4조제1항 및 제2항에 따른 시가표준액에 부동산 시장의 동향과 지방재정 여건 등을 고려하여 다음 각 호의 어느 하나에서 정한 범위에서 대통령령으로 정하는 공정시장가액비율을 곱하여 산정한 가액으로 한다.
1. 토지 및 건축물: 시가표준액의 100분의 50부터 100분의 90까지
2. 주택: 시가표준액의 100분의 40부터 100분의 80까지
② 선박 및 항공기에 대한 재산세의 과세표준은 제4조제2항에 따른 시가표준액으로 한다.

「지방세법 시행령」 제109조(공정시장가액비율) 법 제110조제1항 각 호 외의 부분에서 "대통령령으로 정하는 공정시장가액비율"이란 다음 각 호의 비율을 말한다.
1. 토지 및 건축물: 시가표준액의 100분의 70
2. 주택: 시가표준액의 100분의 60. 다만, 2022년도에 납세의무가 성립하는 재산세의 과세표준을 산정하는 경우 제110조의2에 따라 1세대 1주택으로 인정되는 주택(시가표준액이 9억원을 초과하는 주택을 포함한다)에 대해서는 시가표준액의 100분의 45로 한다.

3) 자료의 확인

근거			법 제12조(지급결정 등), 시행령 제18조(자료의 제출요구)

가) 공단의 보유 자료와 실제 소득‧재산, 가구원 구성 등이 다르다고 주장하는 경우에는 이를 입증할 수 있는 자료*를 제출해야 함
* (입증자료 예시) 주민등록 초본, 기본증명서, 전월세임대차계약서, 토지매매계약서, 파산결정문, 압류통지서, 소득금액증명원, 세목별 과세증명서 등

나) 제출서류 미비 또는 보완이 필요한 경우 공단은 지급신청자에게 필요한 자료를 제출하도록 기일을 정하여 요구하였으나 정당한 사유 없이 이를 거부‧방해‧기피하는 경우 지급 신청일부터 60일 이내에 지급신청자에게 부지급 통보

4) 가구원의 범위

근거			법 제9조(지원대상), 시행령 제7조(지원대상자), 고시 제4조(지원대상자)

가) 지원대상자 선정기준이 되는 소득‧재산은 ‘가구단위’로 산정하며, 가구단위는 ‘신청일 현재 주민등록표(등본) 기준’으로 가구원의 범위를 확정함
※ 다만, 의료비를 지원하는 단위는 환자 단위임에 유의

나) 환자 가구에 포함되는 자

(1) 환자와 동일한 「주민등록표(신청일 당시 기준)」에 기재된 자로서 생계와 주거를 같이 하는 자임(동거인 제외)
󰠏 신청일 당시 사망자는 제외하고 출생자는 포함
※ 가족관계증명서 상 주민등록번호가 기재되지 않은 가구원 제외

(2) 외국인 및 재외국민의 경우 지원대상에는 포함되지 않으나 가구원의 범위에는 포함

(3) 주민등록을 달리 하더라도 만 14세 미만 아동환자의 부모, 환자의 배우자 및 만 25세 미만의 미혼자녀는 ｢가족관계증명서｣를 확인하여 가구원에 포함(연령은 입원 개시일을 기준으로 산정)
※ 다만, ① 만 25세 미만의 미혼자녀가 주거를 달리하면서 취업(입원개시일 전월에 직장가입자 또는 자영업자)을 하고 있거나 ② 배우자와 이혼 후 미성년자녀의 친권이 배우자에게 있는 경우(자녀의 기본증명서로 확인)에는 생계를 달리하는 것으로 판단하여 가구원에서 제외 가능(친권이 이혼한 배우자에게 있더라도 미성년 자녀가 환자와 주민등록상 동거하는 경우 가구원에 포함)

󰠏 위 기준으로 구성했을 때 환자가 직장피부양자만으로 구성된 세대의 세대원인 경우에는 직장가입자와 그 피부양자를 추가등록
․해당 피부양자는 환자 기준으로 2촌 이내의 직계혈족과 그 배우자, 환자의 형제자매에 한함

다) 환자 가구에서 제외되는 자

(1) 가구원이 다음에 해당하는 경우에는 가구원 산정에서 제외

① 현역군인 등 법률상 의무이행을 위해 다른 곳에서 거주하면서 의무이행과 관련하여 생계보장을 받고 있는 사람
※ 다만, 사회복무요원, 상근예비역은 환자가구에 포함
② 신청시점 이전 과거 6개월 간 90일을 초과하여 외국에 체류한 이력이 있고, 신청일 현재에도 외국에 체류하고 있는 사람
※ 신청시점부터 과거 6개월을 의미하며, 90일 산정의 기산일은 출국일 다음날임
③ 교도소‧구치소‧보호감호시설 등에 수용 중인 사람
④ 보장시설에서 급여를 받고 있는 사람(보장시설 수급자)
⑤ 입원개시일 전월 건강보험 자격이 없는 외국 국적자
⑥ 행방불명자 … 실종신고 절차가 진행 중인 자 또는 거주불명 등록자
⑦ 사망자 … 신청일 당시
⑧ 환자의 2촌 이내 가족(민법 제779조)이 아닌 자로 환자에 대한 부양의무가 없는 자 및 사실혼 관계에 있는 자
※ 사실혼 등의 경우 원칙적으로 동거 여부를 불문하고 ‘환자가구에서 제외’ 하나, ‘피부양자 단독세대 환자의 직장가입자인 경우에는 가구원에 포함’

(2) 환자가 상기 ①, ②, ③, ④항목에 해당하는 경우 그 환자는 지원대상에 포함

(3) 다만, 상기 8가지 유형에 해당되더라도 피부양자 단독세대 환자의 직장가입자인 경우에는 가구원에 포함

4.3 의료비 부담수준

근거			법 제2조(정의), 시행령 제2조(의료비), 제3조(재난적의료비)

1) 개요: 재난적 의료비 지원대상 의료비는 연간소득 대비 본인부담 의료비총액이 일정 수준을 초과하는 경우임

∙본인부담 의료비총액: ‘나. 지원범위’ 참조(1~2쪽) * 예비급여, 선별급여, 65세 이상의 임플란트, 노인틀니(의료급여 수급권자에 한함), 추나요법(급여적용 건에 한함), 병원 2․3인실 입원료, 전액본인부담금

※ 본인부담 의료비총액 산정 시 45~47쪽의 ‘지원제외항목’은 포함하지 않음
※ 지원금액 산정 시‘급여 일부본인부담금’은 제외함에 유의

2) 의료비 부담 수준 … 소득구간별 기준표(22~27쪽) 참조

가) (기초생활수급자, 차상위계층) 1회 입원 진료비의 본인부담 의료비총액이 ‘80만 원 초과’ 발생(외래 진료비는 동일질환으로 최종 진료일 이전 1년 이내 지급 신청한 진료비 합산 기준)하는 경우 지원여부 확인

나) (기준중위소득 50% 이하) 1회 입원 진료비의 본인부담 의료비총액이 ‘160만 원’ 발생(외래 진료비는 동일질환으로 최종 진료일 이전 1년 이내 지급 신청한 진료비 합산 기준)하는 경우 지원여부 확인

단, 기준중위소득 50% 이하 1인 가구는 1회 입원 진료비의 본인부담 의료비 총액이 가구 연간 소득의 10% 초과 발생(외래 진료비는 동일질환으로 최종 진료일 이전 1년 이내 지급 신청한 진료비 합산 기준)하는 경우 지원여부 확인

다) (기준중위소득 50% 초과 100% 이하) 1회 입원 진료비의 본인부담 의료비총액이 가구 연간 소득의 10% 초과 발생(외래 진료비는 동일질환으로 최종 진료일 이전 1년 이내 지급 신청한 진료비 합산 기준)하는 경우 지원여부 확인

라) (기준중위소득 100% 초과 200% 이하) 1회 입원 진료비의 본인부담 의료비총액이 가구 연간 소득의 20% 초과 발생(외래 진료비는 동일질환으로 최종 진료일 이전 1년 이내 지급 신청한 진료비 합산 기준)하는 경우 지원여부 확인(개별심사 대상)

♠소득구간별 기준중위소득, 건강보험료, 및 의료비 부담 수준 기준금액

◇작성기준

① 보험료는 세대별 합산하며, 동일 세대에 직장 및 지역가입자가 존재할 경우 혼합보험료*로 판단
*혼합보험료는 한 세대 내에 직장가입자와 지역가입자가 함께 있는 경우
②건강보험료 기준
-직장건강보험료:산정보험료 기준(본인부담보험료만 적용)
-지역건강보험료:부과보험료*기준
*부과보험료=산정보험료-세대경감-지역경감-한시적 감액보험료
③노인장기요양보험료를 제외한 금액임
④가구원이5인 이상인 경우5인 보험료에 준함
⑤2인 이상 가구의 의료비 부담수준은2인 가구의 연간소득을 기준으로 환산
⑥ 2023년 기준중위소득 기준(「국민기초생활 보장법」 제6조): 보건복지부 고시 제2022-191호

◇ 소득구간별 기준중위소득, 건강보험료 및 의료비 부담 수준 기준금액(2023.1.1.~2023.12.31)

(단위: 원)

소득구간	인원수	소득액	보험료(원단위 절상)			의료비 부담수준 ①	의료비 부담수준 ②	지원 비율 ➂
			직장	지역	혼합
기초생활수급자, 차상위계층						800,000	37,500,000	80%
50% 이하	1인	982,000	34,950	9,860	35,160	1,100,000	42,857,000	70%
	2인	1,656,000	58,970	13,320	59,770	1,600,000
	3인	2,109,000	75,080	23,950	75,620
	4인	2,572,000	91,560	54,780	92,500
	5인 이상	3,018,000	107,440	88,750	108,410
50% 초과 70% 이하	1인	1,368,000	48,690	11,430	50,170	1,600,000	50,000,000	60%
	2인	2,286,000	81,400	35,100	82,110	2,700,000	50,000,000
	3인	2,943,000	104,810	80,900	104,850
	4인	3,620,000	128,880	120,420	130,090
	5인 이상	4,253,000	151,420	149,280	153,340
70% 초과 85% 이하	1인	1,656,000	58,970	13,320	59,770	1,900,000	50,000,000
	2인	2,793,000	99,450	70,740	100,470	3,300,000	50,000,000
	3인	3,580,000	127,460	120,420	128,880
	4인	4,358,000	155,170	154,190	157,050
	5인 이상	5,132,000	182,740	190,850	185,460
85% 초과 100% 이하	1인	1,955,000	69,610	14,730	69,900	2,300,000	50,000,000
	2인	3,280,000	116,780	106,450	118,040	3,900,000	50,000,000
	3인	4,203,000	149,660	146,850	151,420
	4인	5,132,000	182,740	190,850	185,460
	5인 이상	6,074,000	216,270	233,460	219,860
100% 초과 125% 이하	1인	2,445,000	87,060	42,450	87,380	5,800,000	60,000,000	50%
	2인	4,106,000	146,200	142,170	147,800	9,800,000	60,000,000
	3인	5,288,000	188,280	197,630	191,120
	4인	6,506,000	231,650	252,920	235,810
	5인 이상	7,656,000	272,610	303,410	279,520
125% 초과 150% 이하	1인	2,919,000	103,940	79.850	104,810	7,000,000	60,000,000
	2인	4,918,000	175,130	181,440	177,450	11,800,000	60,000,000
	3인	6,393,000	227,640	247,890	231,650
	4인	7,850,000	279,520	311,890	287,530
	5인 이상	9,398,000	334,640	369,280	350,220
150% 초과 175% 이하	1인	3,415,000	121,610	115,800	122,350	8,100,000	60,000,000
	2인	5,793,000	206,290	220,590	209,470	13,900,000	60,000,000
	3인	7,472,000	266,070	295,530	272,610
	4인	8,980,000	319,750	354,630	334,640
	5인 이상	11,185,000	398,310	435,100	434,880
175% 초과 200% 이하	1인	3,900,000	138,880	130,670	139,870	9,300,000	60,000,000
	2인	6,622,000	235,810	258,260	240,330	15,800,000	60,000,000
	3인	8,635,000	307,490	342,050	319,750
	4인	10,404,000	370,480	408,090	398,310
	5인 이상	12,213,000	434,880	472,320	473,180

※ 의료비 부담 수준

① 지사결정 구간: 기준중위소득 100% 이하, 개별심사 구간: 100% 초과 200% 이하
② 개별심사 유형 4(지원상한을 초과하는 고액 의료비가 발생한 경우)
③ 소득구간별 의료비 지원 비율
④ 2022년 기준중위소득 기준(「국민기초생활 보장법」제6조): 보건복지부 고시 제2021-211호

3) (합산)

의료비 부담 수준 산정 시 중증질환(암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀질환, 중증난치질환, 중증화상, 중증외상)으로 입원과 외래진료를 받은 경우 의사소견서 등을 통해 일련의 치료과정이며 의학적 필요성이 있다고 인정되는 경우 합산 가능
※ 입원과 외래진료가 각각 기준을 충족하는 경우 합산 없이 지급신청 가능

♠참고

입원 및 외래진료에 따른 합산(동일 요양기관)과 전원(2개 이상 요양기관) 시 적용 기준

구분		입원⊕입원	입원⊕외래	외래⊕외래
중증질환	합산	가능(지사결정)
	전원
중중질환 外 질환	합산	가능(지사결정)	불가능	실무위결정 (심사유형3)
	전원	가능(지사결정)	불가능

4) (전원)

입원 중인 환자를 치료과정에서 의료기관을 변경한 사유가 시설‧장비 또는 인력이 갖추어져 있지 아니하거나, 일련의 치료과정*으로 인정되는 경우
* 동일 질환(전이, 후유증, 합병증 포함) 치료를 위한 연속적 과정으로 의사소견서 등으로 확인되는 경우 인정

5) 동일 질환 확인 기준

지원 상한 일 수 산정, 외래진료 합산, 전원 등 인정 여부에 활용

가) 한국표준질병‧사인분류(KCD-7)에 따라 분류기호 3단위까지 확인하여 동일 질환 여부를 확인함

(예시)	S02상병의 3단위 내 S02.0부터 S02.9까지(S02.12, S02.42, S02.56, S02.550 등 포함) 소수점을 제외한 3단위의 ‘영문과 숫자가 일치’하면 동일 질환으로 봄

분류 기호	3단위	4단위	5단위	6단위
	S02	S02.4	S02.48	S02.550 폐쇄성 S02.551 개방성
상병명	두개골 및 안면골의 골절	광대뼈 및 상악골의 골절	광대뼈 및 상악골의 기타 골절

나) 또한, 질환의 전이, 후유증, 합병증 등과 같이 의사소견서 등을 통해 일련의 치료과정인 경우에는 동일 질환으로 봄

<상병분류 구분>

∙지급신청자의 진단서에 상병의 종류가 ‘주상병’, ‘부상병’ 및 ‘배제된 상병’으로 표기됨
- 주상병: 진료기간 중 치료나 검사 등 환자의 요구가 가장 컸던 상병(진단서 상 첫 번째 상병)
- 부상병: 진료기간 중 주상병과 함께 있었거나 발생된 상병으로 환자 진료에 영향을 주었던 상병(진단서 상 두 번째부터 40번째 상병: 중요도 순으로 기재)
- 배제된 상병: 최종상병이 확진된 경우 주상병 또는 부상병 이외에 이전에 고려하였지만 배제된 상병(해당 상병에 따른 의료비는 의료비 부담 수준과 지원금액 산정 시 적용되나, 동일 질환 여부 확인 시에는 적용 안 함))

4.4 지원 수준

근거			법 제13조(지급범위), 시행령 제11조(지원기준), 고시 제6조(지원기준), 부칙 제2조(지원금액 상한에 관한 특례)

1) 지원일수

가) 지원일수: 질환별 입원진료 일수와 외래진료 일수를 합하여 연간 180일까지 지원(투약일수 제외)

(1) 장기입원의 경우, 고비용이 발생한 연속적인 기간으로 180일간의 진료비용만 지원 가능
(2) 동일 질환으로 이미 지원받은 경우 지원받은 입원‧외래진료 일수와 합하여 180일까지 적용
※ 장기이식의 경우 공여자 진료일 수 미포함

(3) 중간계산서를 통한 지급신청은 원칙적으로 불가능하지만, 예외적으로 지원기준에 따라 산정한 지원금액이 지원 상한금액(연간 3천만 원)을 초과하거나, 지원 상한일수(질환별 연간 180일)를 초과한 경우 환자(또는 대리인)의 선택으로 이미 납부한 중간계산서를 통해 구분산정하여 지급신청 가능

2) 지원상한 금액

가) 지원상한 금액: 연간 5천만 원
나) 지원 상한을 초과하는 고액 의료비가 발생하여 재난적 의료비지원위원회에서 지원대상으로 심의‧의결한 경우 최대 1천만 원까지 추가 지원

3) 지원 횟수

○ 지원기준 충족 시 연간 3천만 원 한도 내에서 지원 횟수 제한 없이 지원

4) 지원금액(비율)

가) 1회 입원(외래의 경우 지원대상 질환별로 최종 진료일부터 1년 전까지 합산) 진료비의 본인부담 의료비 총액이 일정 수준*(19쪽 ‘다. 의료비 부담 수준’’ 참조) 이상 발생한 경우에 ‘본인부담상한제 적용을 받지 않는 본인부담금의 50~80%’** 비율로 소득구간별 차등 지원

* (본인부담 ‘의료비 부담 수준’의’ 산정) 급여‧예비급여‧선별급여의 법정본인부담금, 전액본인부담금과 비급여를 포함한 본인부담 의료비 총액
** (지원금액 산정) 본인부담상한제 적용되는 급여 항목을 제외한 ‘예비급여, 선별급여, 65세 이상의 임플란트, 노인틀니(의료급여 수급권자에 한함), 추나요법(급여적용 건에 한함), 병원 2‧3인실 입원료 및 전액본인부담금의 법정본인부담금과 비급여’를 합산한 금액의 50~80% … 고시 ‘[별표 4] 재난적 의료비 지원 비율’ 참조(179쪽)

나) 다만, 기초생활수급자 및 차상위계층의 경우에 1회 입원(외래의 경우 지원 대상 질환별로 최종 진료일부터 1년 전까지 합산) 진료비의 본인부담 의료비 총액이 80만 원 초과(19쪽 ‘다. 의료비 부담 수준’’ 참조) 발생한 경우 ‘본인부담상한제 적용을 받지 않는 본인부담금의 80%’를 지원

5. 개별심사

5.1 개요

1) 취지

○ 의료비부담 기준을 초과하거나, 질환특성상 지원여부 판단이 필요한 경우 등 반드시 지원이 필요한 사례의 경우 심사를 통해 선별‧추가 지원

2) 유형

① 기준중위소득 100% 초과 200% 이하 가구로서 의료비 부담이 큰 경우
② (삭제)
③ 중증질환(암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀질환, 중증난치질환, 중증화상, 중증외상) 외의 질환으로 고액 외래 의료비가 발생한 경우
④ 지원 상한을 초과하는 고액 의료비가 발생한 경우
⑤ 질환특성을 고려하여 지원 여부 판단이 필요한 경우
⑥ 기타 지원 필요성이 인정된다고 이사장 또는 지역본부장이 심의 상정하는 경우

3) 고려사항

○ 소득수준, 의료비 부담 수준,, 질환 및 가구 특성 등을 고려하여 개별심사 실시

4) 심사의뢰 및 심사주체

가) 공단 지사에서는 제출서류 및 상담 등을 통해 지원기준 충족여부를 확인한 후 개별심사 대상에 해당될 경우 개별심사요청서를 작성하고, 지급신청서 등 제출서류를 스캔하여 전산에 업로드한 후 전산으로 심사의뢰
※ 신청·청구서 신청일(모든 구비서류를 제출한 날)부터 7일이내 심사의뢰
󰠏 심의를 위해 추가 서류(의사소견서, 부채증명원 등)가 필요한 경우 지사에서는 신청자에게 제출을 요구할 수 있음
※ 심사의뢰 필요한 대상이 누락되지 않도록 유의

나) 지역본부는 지사에서 전산 등록한 심사의뢰건 출력, 기초자료 분석, 관련 학회 자문의뢰(해당 유형만) 등을 한 후 재난적 의료비지원위원회 부의

다) 재난적 의료비지원위원회에서 심사 대상 건의 지원 필요성을 심의하여 지원 여부 결정

5.2 개별심사 업무흐름도

개별심사-업무흐름도

5.3 개별심사 유형

1) 의료비 과다지출가구 심사(기준중위소득 100% 초과 200% 이하)
2) (삭제)
3) 중증질환 외의 질환으로 고액 외래 의료비가 발생한 가구
4) 지원 상한을 초과하는 고액 의료비가 발생한 경우
5) 질환특성을 고려하여 지원여부 판단이 필요한 경우
6) 기타 지원 필요성이 인정된다고 이사장 또는 지역본부장이 심의 상정하는 경우

6. 지원범위

근거			법 제2조(정의), 제8조(지원원칙), 제13조(지급범위), 시행령 제2조(의료비), 제3조(재난적의료비), 제11조(지원기준), 제12조(지급제외 대상 금품 등), 고시 제6조(지원기준)

6.1 개요

1) 재난적 의료비 지원은 본인부담상한제의 적용을 받지 않는 예비급여, 선별급여, 65세 이상의 임플란트, 노인틀니(의료급여 수급권자에 한함), 추나요법(급여적용 건에 한함), 병원 2‧3인실 입원료, 전액본인부담금의 법정본인부담금과 비급여 본인부담금의 일정 부분을 지원

2) 연간 3천만 원까지 한도 적용하나, 개별심사를 통해 필요하다고 인정하는 경우에는 최대 1천만 원까지 추가지원 가능

6.2 지원범주

1) 의료비 지원기준

가) 원칙적으로 진료비가 과다하게 발생하는 급성기 환자 중심의 지원
나) 미용‧성형, 특실이용료, 효과가 검증되지 않은 고가치료법 등 지원취지에 부합하지 않는 의료비는 제외

2) 의료비 본인부담금의 50~80% 지원(소득구간별 차등비율* 적용)

∙지원금액={(본인부담상한제의 적용을 받지 않는 법정본인부담금**⊕비급여)⊖(지원제외항목***⊕국가‧지자체지원금⊕민간보험금)}×50~80%

* 재난적 의료비 지원 비율(고시 ‘별표 4’ 참조)
** 예비급여, 선별급여, 65세 이상의 임플란트, 노인틀니(의료급여 수급권자에 한함), 추나요법(급여적용 건에 한함), 병원 2‧3인실 입원료, 전액본인부담금
*** 지원제외항목은 45~47쪽 항목을 참조

※ 본인부담상한제가 적용되는 본인부담금은 지원금액 산정 시 포함하지 않음

(예시)	건강보험 환자 본인부담 의료비가 3,000만원, 민간보험금 수령액이 300만원인 경우, 3,000만원에서 민간보험금 수령액 300만원을 제외한 2,700만원의 50%인 1,350만원 지원 ⇒ 지원금액: (3,000만원-300만원)×50%=1,350만원 ※ 기초생활수급자‧차상위 계층의 경우 80%=2,160만원 기준중위소득 50% 이하자 70%=1,890만원 기준중위소득 50% 초과 100% 이하자 60%=1,620만원

󰠏 상급병실료는 특실‧1인실*을 제외한 상급병실을 사용하는 경우에만 인정
다만, 의사소견서 등을 통해 1인실 사용이 감염예방을 위한 격리 필요성 등이 소명된 경우 지원대상에 포함(재난적의료비지원위원회 심의대상 아님)
* 상급병실 중 ‘특실료’ 지원제외항목의 자세한 설명 참조(46쪽)

3) 위험분담제(RSA: Risk Sharing Agreement) 적용 약제를 사용한 경우 환급금을 제외하고 지원

가) 위험분담약제 환급을 이미 받은 경우 또는 위험분담약제 환급을 청구했으나 아직 입금은 안 된 경우: 공단에서 환급내역 확인 후 지원여부 결정통보 안내

나) 위험분담약제 환급을 신청하지 않은 경우: 해당 제약회사에 위험분담제 환급신청 안내와 함께 차후 지원여부 통보
※ 위험분담약제 관리 목록 변경발생 시 수시 문서 통보
※ 환자가 제약회사에 환급을 요청 중 환급대상이 아니라고 회신받은 경우, 해당 증빙 서류 제출 시 환급금 제외하지 않음

4) 지원제외항목에 대한 지원 및 국가‧지방자치단체의 여타 의료비 지원금, 민간보험금 등 중복지원 배제

6.3 지원제한사유 등

1) 지급제한 등 … 건강보험 급여제한 지침 참고

가) 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지원을 받으려 한 경우
나) 지원대상자의 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으켜 재난적 의료비가 발생한 경우 등

2) 구상권

가) 제3자의 행위로 지원사유가 발생하여 지원대상자에게 지원 금액을 지급한 경우에 그 지원 금액의 범위에서 제3자에게 손해배상을 청구함
나) 제3자의 행위로 지원사유가 발생하여 지원 금액을 지급받는 사람이 제3자로부터 이미 손해배상을 받은 경우에는 그 배상액의 한도에서 지원 금액을 지급하지 아니함

3) 국가‧지방자치단체의 여타 의료비 지원금 중복지원 배제

가) 다른 법령 또는 계약에 따라 재난적 의료비에 대하여 국가 또는 지방자치단체로부터 급여‧금품 등을 받았거나 받을 수 있는 경우에는 해당 급여, 금품 등에 상당하는 액수를 제외하고 지원금액 산정
○ 다만, 긴급복지(의료비)지원사업은 지원(승인)을 받은 경우에만 그에 상당하는 액수를 제외
※ 사전현물방식인 희귀 난치성질환자 의료비 지원, 장애인의료비 지원, 차상위 본인부담경감지원 등은 진료비 계산서․영수증 상 차감 적용된 경우 영수증대로 입력하고, 만약 진료비 영수증 상 환자부담금이 안 맞는 경우 급여본인부담금에서 경감(차감) 후 금액을 입력

나) 지원금 수령 여부 확인방법

(1) 「타 의료비 지원금 등 수령내역 신고서」에 따라 지급신청자에게 소명받은 후 진료비 계산서‧영수증 기재 내역 확인
※ 타 의료비 지원내역이 없는 경우도 「타 의료비 지원금 수령내역 신고서」(별지 제10호 서식)의 환수조치 동의 및 확인 서명 후 제출

(2) 타 의료비 지원금 등의 수령내역이 있는 경우, 해당 지원사업 기관 담당자에게 우선 유선으로 확인하고 사후에 신청자가 작성한 ‘개인정보 수집‧이용 및 제공‧조회 동의서(별지 제9호 서식)’를 첨부하여 공문으로 지원내역 최종 확인
※ 전산조회, 영수증 등으로 지원내역, 금액 확인 시 생략 가능

(3) 암환자 의료비 지원사업의 경우 암환자의료비지원사업 정보시스템(http://cfs.ncc.re.kr) 활용

다) 국가 또는 지방자치단체로부터 재난적 의료비에 대하여 급여‧금품 등을 받을 수 있는 것으로 확인될 경우에는 해당 지원사업을 우선 신청할 수 있도록 안내

7. 지급신청, 청구 및 지급

7.1 업무 개요

∘재난적 의료비를 지급받으려는 지원대상자는 최종 진료일이나 퇴원일의 다음 날부터 180일 이내에 공단에 재난적의료비 지급 신청

∘입원 중인 사람이 의료기관 등에 지원금액을 직접 지급할 것을 신청하려면, 퇴원일 3일(영 제7조제1항제3호에 해당하는 경우에는 퇴원 7일)전까지 의료기관 등에 직접 지급 및 지원대상 확인을 신청하여야 함.
※ 3일 이내(토·공휴일 제외), 7일 이내(토·공휴일 포함)

지급절차-개요

 가. 재난적 의료비 지급신청 … 접수한 지급신청서 수기 결재(팀장 전결)

1) 재난적의료비 지원을 받으려는 지원대상자는

① 의료기관 등*에서 입원 진료를 받는 경우(모든 질환 적용)
② 중증질환(암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀질환, 중증난치질환, 중증화상, 중증외상)으로 의료기관 등에서 외래 진료를 받은 경우
③ 그 진료 과정에서 의료기관 등의 처방에 의해 「약사법」에 따라 등록한 약국 또는 같은 법 제91조에 따라 설립된 한국 희귀‧필수의약품센터에서‧ 의약품을 구입한 경우」 정하는 절차에 따라 지급신청
* 「의료법」에 따라 개설된 의료기관, 「지역보건법」에 따른 보건소‧보건의료원 및 보건지소, 「농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법」에 따라 설치된 보건진료소

2) 최종 진료(퇴원) 후 지급신청함. 다만, 입원 중인 사람이 지원금액을 ‘의료기관 등에 직접 지급 및 지원대상자 확인’을 신청하는 경우 공단의 확인 절차를 거쳐 의료기관 등이 지급 요청
※ 다만, 민간보험 가입자, 재난적 의료비지원위원회 심사대상(유형4 제외), 지급신청 이전에 사망한 경우 등은 입원 중 신청이 불가함

나. 지급여부 결정 및 결과 통보

1) 공단은 환자가 지원대상자에 해당하는지 소득‧재산, 의료비 부담 수준 등을 확인하여 지급 여부를 결정하고, 그 결과를 해당 신청인에게 통보함
※ 의료비 부담기준을 초과하거나, 질환특성상 지원여부 판단이 필요한 경우 등 반드시 지원이 필요한 사례의 경우 개별심사를 통해 선별‧추가 지원

2) 의료기관 등에 직접 지급할 것을 요청하는 경우 신청받은 날부터 3일(영 제7조제1항제3호*에 해당하는 경우에는 7일) 이내에 지원대상 여부를 신청인과 해당 의료기관 등에 통보함
* 영 제7조제1항제3호 “그 밖에 소득, 재산 등을 고려하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 기준에 해당하는 사람”(고시 ‘별표 3’ 참조)
※ 처리기간 계산 시 3일 이내(토·공휴일 제외), 7일 이내(토·공휴일 포함)

다. 지원금액지급

1) 의료급여 본인부담 보상금제도‧본인부담상한제와 건강보험 본인부담상한제 적용을 받지 않는 항목[예비급여, 선별급여, 65세 이상의 임플란트, 노인틀니(의료급여 수급권자에 한함), 추나요법(급여적용 건에 한함), 병원 2‧3인실 입원료, 전액본인부담금]의 법정본인부담금과 비급여를 합산한 금액(지원제외항목 제외)의 50~80%*를 연간 3천만 원 범위 내에서 지원
* 재난적 의료비 지원 비율(고시 ‘별표 4’ 참조)
※ 다만, 다른 법령에 따라 국가‧지방자치단체의 의료비 지원금 또는 민간보험 수령금이 있는 경우에는 그 금액을 제외하고 지원금액을 산정함

2) 지원대상자가 의료기관 등에게 직접 지급할 것을 신청한 경우에는 의료기관 등에게 직접 지급 가능함

7.2 지급신청

근거			법 제10조(지급신청 등), 제11조(금융정보등의 제공), 제21조(자료제공의 협조 등), 제22조(조사 등), 제24조(시효), 제25조(민감정보 및 고유식별정보의 처리), 시행령 제9조(금융정보 등의 범위), 제10조(금융정보등의 요청 및 제공), 제13조(지정계좌 지급 불능 시 지급 방법), 제17조(제공요청 자료 등), 제18조(자료의 제출요구), 시행규칙 제2조(지급신청), 제3조(지급 결정‧통보), 제4조(지원대상자에 대한 지원금액 지급), 제12조(서류의 보존)

가. 개요

1) 환자 또는 그 대리인은 최종 진료일(입원진료의 경우에는 퇴원일을 말한다)의 다음 날부터 180일 이내에 지급신청 구비서류를 갖추어 공단 지사에 지급신청을 할 수 있으며, 공단은 소득‧재산, 의료비 부담 수준 등을 고려하여 지급여부 결정 후 지급

2) 다만, 입원 중 소득‧재산 기준과 의료비 부담 수준을 충족하는 경우 공단에 의료비 지원을 신청할 수 있고(60쪽 ‘3. 지급신청과 지원금액 청구를 별도로 하는 경우’ 참조),
○ 공단에서 지원대상자 결정 통보서를 받은 환자가 입원한 의료기관 등*은 퇴원 후 최종 진료비 영수증 등 구비서류를 첨부하여 직접 지급요청
* 환자가 의료기관 등에 직접 지급할 것을 신청 가능

나. 지급 신청할 수 있는 사람

1) 신청인: 환자 또는 대리인이 지급신청

다. 지급신청 장소: 국민건강보험공단 전국 지사

라. 지급신청 기한

1) 입원진료는 퇴원일의 다음 날부터 180일(토‧공휴일 포함) 이내
※ 퇴원일 불산입, 퇴원일의 다음날부터 기산일 산정, 종료일이 토‧공휴일인 경우 그다음 날까지 신청‧청구할 수 있음

가) 외래진료는 최종 진료일의 다음날부터 180일 이내(영수증 기준)
나) 심사평가원 응급의료비 대불금 이용자: 응급의료비 대불금 완납 후 지급신청
※ 신청인 스스로 완납증명서 등 제출, 담당자는 중복수급 확인되기 전까지 지급이 불가함을 신청인에게 안내

2) 지급신청 기한 경과에 대한 귀책사유가 공단에 있는 경우로 확인되면 예외 인정

3) 신청인은 신청기한 내 재난적 의료비 지급신청서(별지 제1호 서식) 및 그에 따른 첨부 서류 등을 갖추어서 공단 지사에 제출
○ 다만, 신청기한 마지막 날(퇴원일 다음날부터 180일째 등)인 경우 재난적의료비 지급신청서를 먼저 받은 후 등록(가신청)하되, 구비 서류의 제출은 빠른 시일 내 기일을 정하여 요구하여 30일 이내에 지급여부를 결정 통보하고, 제출된 서류의 미비 등 보완이 필요한 경우 또는 개별심사가 필요한 경우는 가 신청한 날부터 60일 이내에 지급여부를 통보할 수 있다.
※ 신청인이 정당한 사유 없이 이를 거부‧방해‧기피하는 경우 가신청일로부터 60일 이내에 부지급 통보 처리

마. 지급신청 방법

1) 방문신청을 원칙으로 하며 부득이한 경우 우편 또는 FAX 신청

2) 공단 지사는 질환, 진단서, 가족관계증명서, 각종 동의서 등 증빙서류 등을 반드시 확인하여 신청서 접수‧처리하고, 만약 지급 신청인의 자격(질환 등) 증빙서류 미비 등 서류보완이 필요한 경우 기일을 정하여 서류 제출 요구하고 정당한 사유 없이 이를 거부‧방해‧기피하거나 기일 내 제출하지 않는 경우 60일 이내에 지급신청자에게 부지급 통보

3) 신청 방법별 신청일

가) 방문신청: 지급신청서와 구비서류를 공단 지사에 제출한 날
나) 우편신청: 지급신청서와 구비서류가 동봉된 우편물이 공단 지사에 도착한 날
다) 팩스신청: 지급신청서와 구비서류가 공단 팩스에 도착한 날
※ 신청 접수에 필요한 자격과 구비서류가 요건을 충족한 경우에 한함.

4) 「재난적 의료비 지원에 관한 법률」 시행규칙에 따른 법정 서식은 원본 제출이 원칙이나 팩스, 이메일 신청‧접수 가능
※ 단, 위임장, 개인정보 수집·이용 및 제공·조회 동의서, 재난적 의료비 지원금 상속대표 합의동의서, 인우보증서는 원본 제출

바. 상담 및 신청 협조

○ 공단 지사는 지원대상자 발굴 및 의료비 지원안내를 위하여 지방자치단체, 의료기관의 의료사회복지팀 등 유관기관에 의료비 지급신청을 위한 상담 및 안내 등을 협조‧요청할 수 있음

사. 지급신청 구비서류

구 분	제출 서류
입원진료의 경우	▪재난적 의료비 지급신청서 1부(신분증 첨부) ▪개인정보 수집‧이용 및 제공‧조회 동의서(환자용, 가구원용) 각 1부 … 기초생활수급자, 차상위계층은 가구원용 개인정보제공동의서 제출 생략 ▪가족관계증명서(상세) 1부(환자기준 발급) … 기초생활수급자, 차상위계층 제출 생략 ▪수급자증명서 또는 차상위계층확인서 등 1부(해당자만) … 공단 전산조회로 확인이 안될 경우 제출 ▪타 의료비 지원금 등 수령내역 신고서 1부 ▪민간보험 가입(계약)서류 및 지급내역 확인서 1부 ▪환자본인 계좌 통장 사본* 1부 … 전산조회로 갈음 가능 * 「국민기초생활 보장법」 제35조, 「국민건강보험법」 제56조의2 등에 따른 압류방지통장의 경우 사본 제출 ▪진단서 1부(다만, 진단서 발급이 곤란한 경우에 질병명, 질병코드 등이 기재되어 진료내역이 확인 가능한 의료기관에서 발급한 서류도 제출 가능 … 진료사실확인서 등) ▪입(퇴)원확인서 1부(진단서에 입퇴원 확인 시 제출 불필요) ▪진료비 계산서‧영수증 1부 ▪진료비 영수증에 대한 전체(비급여 포함) 세부내역 1부 ▪처방전(입원‧외래 진료 과정에서 의료기관 등의 처방에 의해 「약사법」에 따라 등록한 약국 또는 같은 법 제91조에 따라 설립된 한국희귀‧필수의약품센터에서 의약품을 구입한 경우)
외래(통원) 진료의 경우	▪재난적 의료비 지급신청서 1부(신분증 첨부) ▪개인정보 수집‧이용 및 제공‧조회 동의서(환자용, 가구원용) 각 1부 … 기초생활수급자, 차상위계층은 가구원용 개인정보제공동의서 제출 생략 ▪가족관계증명서(상세) 1부(환자기준 발급) … 기초생활수급자, 차상위계층 제출 생략 ▪수급자증명서 또는 차상위계층확인서 등 1부(해당자만) … 공단 전산조회로 확인이 안될 경우 제출 ▪타 의료비 지원금 등 수령내역 신고서 1부 ▪민간보험 가입(계약)서류 및 지급내역 확인서 1부 ▪환자본인 계좌 통장 사본* 1부 … 전산조회로 갈음 가능 * 「국민기초생활 보장법」 제35조, 「국민건강보험법」 제56조의2 등에 따른 압류방지통장의 경우 사본 제출 ▪진단서 1부(다만, 진단서 발급이 곤란한 경우에 질병명, 질병코드 등이 기재되어 진료내역이 확인 가능한 의료기관에서 발급한 서류도 제출 가능 … 진료사실확인서 등) ▪통원확인서 … 진료비 세부내역서로 진료일자 확인이 어려운 경우(외래진료를 받은 경우) ▪진료비(약제비) 계산서‧영수증 ▪비급여 포함된 진료비 영수증에 대한 전체 세부내역(외래 포함) ▪처방전(입원‧외래 진료 과정에서 의료기관 등의 처방에 의해 「약사법」에 따라 등록한 약국 또는 같은 법 제91조에 따라 설립된 한국희귀‧필수의약품센터에서 의약품을 구입한 경우)

구 분

제출 서류

해당자

▪재난적 의료비 지급 계좌(변경) 신청서(환자명의 계좌 이외의 계좌로 지급 신청시) ▪대리인 위임장 1부(대리인 신청 시) ▪상병발생경위 신고(통보)서(주상병 또는 부상병 분류기호 S00~T98, V01~Y98인 경우) ▪재난적 의료비 지원금 상속대표 합의동의서(동 순위의 상속인이 다수인 경우 또는 선순위의 상속인이 있음에도 후순위 상속인이 지원금을 수령하고자 하는 경우) ▪의사소견서(개별심사 등 필요시) ▪처방전(입원‧외래 진료 과정에서 의료기관 등의 처방에 의해 「약사법」에 따라 등록한 약국 또는 같은 법 제91조에 따라 설립된 한국희귀‧필수의약품센터에서 의약품을 구입한 경우) ▪약제비 영수증 등(입원‧외래 진료 과정에서 의료기관 등의 처방에 의해 「약사법」에 따라 등록한 약국 또는 같은 법 제91조에 따라 설립된 한국희귀‧필수의약품센터에서 의약품을 구입한 경우)

※ 지급신청 시 제출한 구비서류 외에 추가확인이 필요한 경우 관련 서류 제출 요청이 가능하며, 재난적 의료비 지원 관련 제출서류는 일절 반환하지 않음. 다만, 접수단계에서 신청인이 원본서류 반환을 요구하는 경우에 지사 담당자 확인절차를 거쳐 사본 징구 후 원본 반환이 가능함

1) 재난적 의료비 지급신청서 1부
2) 개인정보 수집‧이용 및 제공‧조회 동의서 1부(환자용, 가구원용 각각 제출)

가) 기초생활수급자·차상위계층은 환자용 1부만 제출
나) 사망한 환자, 의식불명 등 개인정보제공동의가 어려운 경우 환자용 개인정보제공동의서 제출 생략 … 의식불명 등 환자의 경우 의사소견서 첨부
※ 공단의 자료와 실제 소득‧재산이 다르다고 주장하는 경우에는 이를 입증할 수 있는 자료 제출(소득 및 재산 관계 서류 지참하여 공단 해당부서로 안내)

3) 가족관계증명서(상세) 1부 … 환자 기준
○ 외국인 지원대상자는 대한민국 국민인 배우자, 자녀를 기준으로 본인이 발급 신청 가능(환자의 가구원수 등 확인 필요)

4) 대리인 위임장 1부
5) 진단서 1부
6) 입(퇴) 원 확인서(통원확인서) … 입원 개시일(외래일자) 확인
7) 진료비(약제비) 계산서‧영수증
8) 진료비 영수증에 대한 전체 세부내역(비급여 포함)
9) 처방전: 원외처방전이 있는 해당 자
10) 약제비 영수증 등 1부
11) 의사소견서 1부

※ 중증외상의 경우 ① 손상중증도점수(ISS)가 15점 이상에 해당하는 중증외상으로 입원 진료를 받은 사실을 확인할 수 있는 증빙 서류(진단서 등) ② 전원이나 외래진료의 경우 동일 중증외상의 연속적인 치료과정임을 증명할 수 있는 서류(의사소견서 등)

12) 원외처방전(입원 중 희귀 질환자 등 해당자)
13) 환자 본인 계좌 통장 사본* 1부
14) 재난적 의료비 지원금액 지급 계좌(변경) 신청서
15) 타 의료비 지원금 등 수령내역 신고서 1부
16) 민간보험 가입(계약) 서류 및 지급내역 확인서 1부
17) 재난적 의료비 지원금 상속대표 선정동의서(해당자에 한함)
18) 상병발생경위 신고(통보)서(해당자에 한함)

아. 지급신청 종결대상

1) 지원기준에 따라 산정한 금액이 1010만 원 미만인 경우 지원하지 않음에 유의
2) 재난적 의료비 지급신청 이후 지급결정이 통보되기 전에 신청인(환자 또는 대리인)의 취하 요청 등 지급신청 종결 필요시

7.3 지급 결정 및 결과 통보

●신청일로부터 30일 이내 지급 여부 통보
●서면 또는 전자우편(지급신청자의 사전 동의 시)

자료출처

1. 재난적 의료비 지원사업 안내 (국민건강보험 2023.1.1)
2. 재난적의료비 지원한도 ‘3000만 원 → 5000만 원’으로 상향 (정책브리핑 2023.5.2)